発熱外来の意味

2003年SARSが問題になったときがそうでした。2009年新型インフルエンザのときもそうでした。発熱外来が設置されたのです。今回の新型コロナでも各病院に発熱外来が設置されました。

発熱外来は何のために設置されるのでしょうか。
パンデミック（感染爆発）のとき設置されることからわかるように、当該感染症の流行とくに院内感染症を食い止めるのが目的です。

結局、SARSは日本に上陸しませんでした。新型インフルエンザはあっと言う間に日本を席巻しました。どちらの発熱外来も、設置の本領が発揮されないまま撤収されました。
新型コロナはどうでしょうか。
院内感染で手痛い目にあった病院があります。その一方で、発熱外来がうまく機能して院内持ち込みを阻止できたと自画自賛する病院もあります。

当院で発熱外来を立ち上げて半年が過ぎました。10月10日までを見ると、発熱外来303例、入院患者122例、計425例にPCR検査を行いました。最近は抗原定性試験も使っていますが偽陽性が出やすいため慎重にならざるを得ません。

発熱外来開設当初は他の病院と同じく、新型コロナを院内に持ち込まないことが唯一無二の目的でした。事実、12名のコロナ陽性者を見つけ、院内持ち込みを「阻止」しました。
しかし、発熱外来を始めてすぐ気づきました。
院内持ち込み阻止のための発熱外来は、病院中心の考え方であって、患者中心ではない、ということを。

PCR陰性だった場合、「ならば発熱の原因は何なのか」という疑問が患者に生じます。医療者は「コロナでないなら単なる風邪でしょう」と言ってしまいます。しかし「風邪」以外が決して少なくないのです。もっと早くに診断すべきだった例も多いのです。

PCR陰性と分かっても発熱が続く患者は通常の外来に来てもらいます。扁桃の腫大・発赤・膿苔からA群溶連菌感染症を疑い、抗原検査で陽性となれば直ちにペニシリン系の抗菌薬を10日分処方します。PCRの結果を得るまでの2日間（当院のPCRは外注のため2日後の朝に結果判明）と、来院を促してから実際の診療に至るまでの1日間、合わせて3日遅れの診断と治療開始です。A群溶連菌感染症は、心臓や腎臓に後遺症を残すことがあります。3日も遅れるというのはビフォーコロナでは許されなかったはずです。

PCR陰性かつ発熱持続のために再診となった70数名を調べました。大多数の約50名は原因不明、すなわち、通常の風邪だったのかもしれません。一方で「とんでもない」病気も少なからずありました。

A群溶連菌感染症4例は前述のようにもっと早期に診断すべきだった例です。A群溶連菌の抗原検査で陰性と出ても、扁桃の所見や好中球増多の検査所見から細菌性の急性咽頭炎（扁桃炎）を考えて抗菌薬を投与すべきだった例も2例ありました。誤嚥性肺炎・尿路感染症各2例は、もう数日早く治療を開始すべきだったと思われます。急性髄膜炎のように、直ちに入院させて治療を開始しなければならなかった例もありました。肝膿瘍や大腸憩室炎など処置や手術を考慮すべき疾患も複数ありました。ANCA関連血管炎、特発性門脈血栓症など稀な疾患もありました。こうした例は、PCRのために3日以上診療開始が遅れたのです。

こうした苦い経験を踏まえ、コロナか否かだけに終始する発熱外来であってはならない、と思うようになりました。「何としても早期に診断してやるぞ」という気概が生まれました。初診時に、怪しければドライブスルーではなく診察をしよう、喉ものぞいてみよう、採血もしてみよう。必要ならCTもしよう。そう徐々に変わっていきました。

もしこの患者がコロナ陽性だったらと思いつつ、マスクを下ろさせ、息を止めて喉の奥を素早く観察する。そのコツを掴むのもプロの技なのかもしれません。生活環境などの問診からコロナ以外を考えたほうがよいと思えば、一定の検査を初診時に実施するようにしました。最近は、データを集める意味もあり、インフルエンザ抗原検査も併せて行うようにしています。
PCRの判定前に喉を見た患者十数人のうち何人かはその後、コロナ陽性と分かりました。幸い、私や傍に仕えた看護師に新型コロナの感染は発生していません。

発熱外来は片手間にするものではありません。
それなりの理性と覚悟が求められます。